Was ist Schmerz wirklich? Wissen, das verändern kann
Die offizielle Definition, die du kennen solltest
Was Schmerz eigentlich ist
Du hast Schmerzen. Vielleicht seit einigen Monaten, vielleicht seit Jahren. Du warst bei Ärztinnen und Ärzten, hast Physiotherapie gemacht, vielleicht wurde operiert. Und trotzdem ist der Schmerz noch da, oder er kommt in Wellen zurück, und irgendwann fängst du an, dein eigenes Erleben infrage zu stellen.
Ich möchte mit einer Frage anfangen, die in Behandlungszimmern selten gestellt wird, weil sie zu grundsätzlich klingt: Was ist Schmerz überhaupt? Nicht, wo er sitzt oder was ihn ausgelöst hat, sondern was er ist. Die Antwort darauf hat sich in den letzten zwanzig Jahren erheblich verändert und mit ihr das, was man bei anhaltenden Beschwerden tun kann.
Eine Definition, die drei Wörter geändert hat
2020 hat die Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes ihre Definition überarbeitet, zum ersten Mal seit über vierzig Jahren. Schmerz ist danach ein unangenehmes körperliches und emotionales Erleben, das mit einer tatsächlichen oder möglichen Gewebeschädigung einhergeht oder einer solchen ähnelt.
Der letzte Halbsatz ist der entscheidende. Er hält fest, was Behandelnde längst beobachtet haben, aber lange nicht benennen konnten: Man kann echten, heftigen, körperlich vollständig realen Schmerz haben, ohne dass im Gewebe etwas kaputt ist. Der Schmerz ist deshalb nicht weniger echt. Er ist nur nicht das, wofür wir ihn lange gehalten haben, denn er ist kein Messwert für Schaden, sondern eine Einschätzung.
Und Einschätzungen können sich ändern. Darum geht es in diesem Text.
Der Wachdienst, der nie Feierabend macht
Schmerz hat eine Aufgabe, und die ist gut. Er schützt.
Wer sich das Bein bricht, bekommt vom Schmerz die Anweisung, es nicht zu belasten. Wer auf eine heiße Herdplatte fasst, zieht die Hand zurück, bevor der Gedanke überhaupt gefasst ist. Ohne dieses System würden wir uns dauernd verletzen, ohne es zu merken. Menschen mit angeborener Schmerzunempfindlichkeit haben eine deutlich verkürzte Lebenserwartung.
Bei akuten Verletzungen funktioniert das zuverlässig: Gefahr, Signal, Schutz, Heilung, Ende.
Bei anhaltenden Schmerzen läuft etwas anderes ab. Das System bleibt in Bereitschaft, auch wenn es nichts mehr zu schützen gibt. Es reagiert früher, stärker und auf weniger Anlass als vorher. In der Forschung heißt das zentrale Sensibilisierung, und man kann es sich vorstellen wie eine Alarmanlage, die nach einem Einbruch neu eingestellt wurde: Sie geht jetzt auch los, wenn die Nachbarin klingelt. Nicht, weil sie defekt wäre. Sondern weil sie genau das tut, wofür sie kalibriert wurde.
Das ist der Punkt, an dem viele Behandlungen ins Leere laufen. Sie suchen weiter nach dem Einbrecher, während das Problem die Einstellung der Anlage ist.
Warum die Bilder oft nicht helfen
Wenn Schmerz anhält, folgt irgendwann die Bildgebung. Und dort findet sich fast immer etwas.
Eine große Auswertung von Brinjikji und Kolleginnen aus dem Jahr 2015 hat MRT-Befunde von über 3.000 Menschen zusammengetragen, die keine Rückenschmerzen hatten. Bei den Vierzigjährigen zeigte gut die Hälfte eine Bandscheibenvorwölbung. Bei den über Sechzigjährigen hatten fast neun von zehn degenerative Veränderungen der Bandscheiben. Beschwerdefrei, alle miteinander.
Beim Knie sieht es ähnlich aus. Englund und Kollegen fanden 2008 bei Menschen ohne Knieschmerzen in erheblichem Umfang Meniskusrisse. In der Altersgruppe ab fünfzig bei knapp einem Drittel, ohne dass sie etwas davon gemerkt hätten.
Das heißt nicht, dass Befunde egal sind. Sie sind wichtig, und deshalb gehört die Abklärung an den Anfang und nicht ans Ende. Es heißt nur: Ein Befund erklärt selten allein, warum jemand Schmerzen hat und jemand anderes mit demselben Bild nicht. Wer nach der Abklärung mit einer Diagnose dasteht, die sich nicht so anfühlt, als würde sie das Ausmaß erklären, hat damit meistens recht.
Wie viel Gefahr, wie viel Sicherheit
Lorimer Moseley, der zu diesem Thema viel geforscht hat, beschreibt Schmerz als Ergebnis einer Abwägung: Das Nervensystem gewichtet fortlaufend, wie viel für Gefahr spricht und wie viel für Sicherheit. Überwiegt die Gefahrenseite, entsteht Schmerz. Unabhängig davon, ob im Gewebe tatsächlich etwas passiert.
Auf die Gefahrenseite gehört mehr, als man vermuten würde. Natürlich die Belastung selbst. Aber auch der Gedanke, dass das nie wieder weggeht. Die Bewegung, vor der man sich seit Monaten drückt. Schlechter Schlaf. Anhaltender Druck bei der Arbeit. Der Befund, der bedrohlicher klingt, als er ist. Und das Gefühl, mit alldem allein zu sein.
Auf der anderen Seite steht das, was das System herunterregelt: zu verstehen, was da passiert. Bewegung, die gut ausgeht. Erholung, die diesen Namen verdient. Menschen, die einem glauben. Und über die Zeit ein Stück Vertrauen in den eigenen Körper zurück.
Wie stark der Kontext mitspielt, hat ein Experiment von Moseley und Arntz gezeigt: Probanden bekamen denselben Reiz auf den Arm, einmal angekündigt durch ein rotes, einmal durch ein blaues Licht. Rot stand implizit für Gefahr. Derselbe Reiz wurde bei Rot als deutlich schmerzhafter erlebt.
Das ist keine Einbildung, und es ist auch keine Frage der Willenskraft. Es ist die Art, wie Schmerzverarbeitung funktioniert und das bei allen Menschen, auch bei denen, die nie Schmerzen hatten.
Was sich daran ändern lässt
Hier liegt der Grund, warum ich diese Arbeit mache: Ein System, das etwas gelernt hat, kann auch etwas anderes lernen.
Das geht nicht schnell und nicht durch Einsicht allein. Verstehen ist der Anfang, nicht die Lösung. Untersuchungen zur Schmerzedukation zeigen ein ziemlich klares Muster: Auf die Schmerzintensität allein wirkt sie eher wenig. Deutlich stärker wirkt sie darauf, wie bedrohlich Schmerz eingeschätzt wird, wie viel Angst vor Bewegung besteht und wie viel jemand sich wieder zutraut. Und genau das ist meistens die Voraussetzung dafür, dass alles Weitere überhaupt greift.
Was danach kommt, ist Übungssache im wörtlichen Sinn: Bewegungen wieder aufnehmen, die lange gemieden wurden, in einer Dosierung, die tragfähig ist. Belastung anders verteilen. Schlaf und Erholung ernst nehmen. Und die Muster anschauen, die im Hintergrund laufen, wie das Funktionieren, das Aushalten, das Übergehen eigener Grenzen. Bei den meisten Frauen, mit denen ich arbeite, ist dieser letzte Teil der, über den vorher nie jemand gesprochen hat.
Ich arbeite dabei auf drei Ebenen gleichzeitig: mit dem Körper und der Bewegung, mit dem Verständnis dafür, wie Schmerz funktioniert, und mit dem, was im Leben drumherum dauerhaft zu viel ist. Diese drei lassen sich schlecht trennen, weil sie sich gegenseitig bedingen.
Der Satz, auf den es hinausläuft
Wenn du aus diesem Text einen Gedanken mitnimmst, dann diesen:
Schmerz sagt dir, für wie bedrohlich dein System eine Situation hält. Er sagt dir nicht, wie viel bei dir kaputt ist. Und was eine Einschätzung ist, lässt sich verändern. Leider langsamer, als einem lieb ist, aber es geht.
Das ist kein positives Denken. Es ist der Stand der Forschung.
Quellen
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Brinjikji W et al. (2015): Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR 36(4), 811–816.
Englund M et al. (2008): Incidental Meniscal Findings on Knee MRI in Middle-Aged and Elderly Persons. NEJM 359(11), 1108–1115.
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